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2026年保险公司理赔环节风险自查报告

一、自查工作总体概况

本次理赔环节风险自查由公司风险管理部牵头，联合理赔管理部、合规部、法律部、客户服务部、信息技术部、财务资金部于2026年3月1日至4月15日开展，覆盖总公司及32家省级分公司、176家地市级中心支公司2024年1月1日至2025年12月31日期间已结、未结理赔案件共127.6万件，其中车险案件78.2万件、健康险案件36.8万件、意外险案件8.7万件、财产险案件3.9万件，抽查样本量占期间全部理赔案件的18.2%，符合《保险机构理赔管理指引》要求的不低于10%的抽查比例。本次自查以“全面排查风险、堵塞管理漏洞、规范理赔流程、保障消费者权益”为核心目标，围绕理赔制度建设、立案管理、核赔审核、赔款支付、反欺诈管理、消费者权益保护、信息系统安全7个维度开展，共梳理出7大类23项具体风险点，形成问题清单、整改责任清单、时限清单，为后续理赔管理提质增效提供依据。

二、自查发现的主要风险及成因分析

（一）理赔制度体系层面风险

1.制度适配性不足：现有《理赔管理办法》《核赔权限管理规则》上次修订时间为2023年，未覆盖2025年新上线的惠民保产品、新能源汽车延保责任、网络互助转商业保险等新型业务场景，涉及新型业务的12.3万件案件无明确统一的理赔标准，分公司执行差异率达27.4%。例如新能源汽车电池损坏理赔，部分分公司按照车损险责任