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2026年保险公司理赔环节风险自查报告

一、自查工作总体概况

本次理赔环节风险自查严格按照银保监会《财产保险公司理赔业务管理指引》《人身保险理赔服务规范》及公司《2026年内控合规建设实施方案》要求开展，覆盖公司全辖32家省级分公司、217家地市级中心支公司、792家县级支公司及营销服务部，排查时间范围为2024年1月1日至2025年12月31日期间结办的所有理赔案件，合计抽取案件样本12.76万件，其中财产险案件7.21万件、人身险案件5.55万件，样本抽取覆盖车险、健康险、意外险、企财险、工程险、责任险等全险种，兼顾正常给付、协议赔付、拒赔、通融赔付等全类型结案场景。

自查工作由总公司合规部、理赔部联合牵头，抽调省级分公司理赔骨干、合规专员共126人组成16个专项检查组，采用“系统数据筛查+人工案卷复核+现场访谈核实+外部数据协查”相结合的方式，重点核查理赔操作合规性、责任认定准确性、赔款支付及时性、反欺诈机制有效性、从业人员廉洁性五大类风险点，累计排查出各类风险问题17类共4289个，涉及问题案件3217件，涉险金额合计2.13亿元。截至自查报告出具日，已完成问题整改2974件，追回不当赔付资金8723.6万元，追责相关责任人197人。

二、排查发现的主要风险点及典型案例

（一）理赔操作流程合规性风险

1.报案受理环节信息登记不完整

抽查发现12.3%的案件存在报案信息登记