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2026年医院科室医护人员医疗质量管理制度

本制度适用于全院各临床科室、医技科室、门急诊诊室所有注册在岗医师、护士、医技人员，是科室医疗质量管控、人员考核、奖惩兑现的唯一执行依据，所有科室必须严格落实。

一、科室质量与安全管理组织架构及职责

（一）各科室必须成立科室质量与安全管理小组，组长由科主任、护士长共同担任，副组长由科室副主任、副护士长担任，成员包含质控医师1-2名、质控护士1-2名、各亚专业组负责人，小组成员名单需报医务部、护理部、质控科备案，每年度调整一次，人员变动需7个工作日内更新备案。

（二）小组核心职责：每月至少组织1次科室质控工作会议，参会覆盖率100%，梳理当月质量问题、制定整改方案、明确责任人和整改时限，会议记录完整留存；每周开展1次科内质量巡查，覆盖门诊、住院、手术、医技各环节，巡查问题台账登记率100%；每季度完成1次科室质量分析报告，上报质控科，报告需包含指标完成情况、问题分析、改进措施、下期目标；配合院级质控部门的检查、考核，落实院级反馈问题的整改，整改完成率≥95%。

（三）小组各岗位职责：科主任为科室医疗质量第一责任人，统筹全科室质量管控工作，对科室医疗质量、医疗安全负首要责任；护士长牵头负责护理质量专项管控，落实护理环节各项质控要求；质控医师、质控护士具体负责日常质控数据收集、问题排查、整改追踪，每月5日前完成上月质控数据汇总上报，数据准确率≥9