麻醉、辅助镇静知情同意书.docxVIP

麻醉、辅助镇静知情同意书

一、患者基本信息

姓名：________性别：____年龄：____体重：____kgBMI：____民族：____

身份证号：________________________联系电话：________________________

住址：________________________病历号：________________________

拟实施诊疗操作名称：________________________拟实施麻醉/镇静方式：□全身麻醉□区域阻滞麻醉（硬膜外阻滞、蛛网膜下腔阻滞、神经阻滞等）□镇静监测（MAC）□局部麻醉辅助镇静□其他：________

合并基础疾病情况：□高血压病程____年，目前血压控制情况：□良好□一般□不佳，规律用药：□是□否，日常血压波动范围：____/____~____/____mmHg□冠心病病程____年，□冠脉支架植入术□冠脉搭桥术后，日常心功能分级：□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级□糖尿病病程____年，目前血糖控制情况：□良好□一般□不佳，空腹血糖波动：____~____mmol/L□脑血管疾病□哮喘/慢性阻塞性肺疾病□睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）□脊椎畸形/腰椎间盘突出症□凝血功能异常□肝肾功能异常□药物过敏史：□有过敏原：________