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颈椎病的病例书写模板

一般项目

姓名：_______性别：□男□女年龄：_______岁民族：_______

婚况：□未婚□已婚□离异□丧偶职业：____________________

籍贯：____________________现住址：____________________

联系方式：____________________身份证号：____________________

发病节气：____________________入院日期：_______年____月____日____时____分

记录日期：_______年____月____日____时____分病史陈述者：□患者本人□家属，陈述可靠程度：□可靠□基本可靠□欠可靠

主诉

颈肩部疼痛_______天/月/年，伴□上肢麻木放射痛□头晕头痛□行走不稳□视物模糊□耳鸣，加重_______天。

*示例：颈肩部疼痛伴右上肢麻木放射痛3年，加重1周。

现病史

1.起病情况：患者缘于_______（诱因：如长期低头伏案劳作/吹空调受凉/颈部外伤/无明显诱因）后出现颈肩部酸胀疼痛，初始疼痛VAS评分_______分（0-10分，0分无痛，10分无法忍受剧痛），疼痛性质：□持续性钝痛□间歇性绞痛□针刺样痛□烧灼样痛，活动后□加重□减轻，休息后可缓解，未行系统检查，自行予□热敷□贴敷