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食堂食物中毒集体救治知情同意书

医疗机构名称：[XXX市/区/县人民医院/急救中心]

医疗机构执业许可证编号：[XXX卫医执字第XXXX号]

事件基本信息：XXXX年XX月XX日XX时XX分，我中心/医院接报[XXX单位/学校/园区]食堂发生疑似集体食物中毒事件，累计接诊中毒患者共XX名，其中成人XX名、未成年人XX名，年龄区间为XX岁至XX岁，患者临床表现以恶心、呕吐、腹痛、腹泻、发热为主，部分重症患者伴有脱水、电解质紊乱、意识模糊、呼吸困难等症状。经疾控中心现场采样初步检测，可疑致病原为[沙门氏菌/金黄色葡萄球菌肠毒素/副溶血性弧菌/毒蘑菇毒素/有机磷农药残留，未明确则标注“待进一步实验室确认”]，结合流行病学史、临床表现与初步检验结果，已明确诊断为食源性疾病（食物中毒）。

为保障所有中毒患者得到规范、及时、有效的救治，充分告知救治过程中涉及的医疗措施、风险、费用及权利义务等相关事项，依据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国医师法》《突发公共卫生事件应急条例》《食源性疾病事件应急处置指南（2023版）》相关规定，特制定本知情同意书，请患者本人或其法定监护人、授权委托人仔细阅读并签署。

一、群体性食物中毒救治原则与整体方案告知

本次救治严格遵循“先救命后治伤、先重后轻、分类处置、集中管理”的群体性事件医疗救治原则，具体方案如下：

1.分级分类处置流程

已完成全部患者的初次病