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食物中毒死亡病例流行病学调查表

1病例基本信息

姓名：王某某性别：男年龄：68岁民族：汉族职业：务农籍贯：XX省XX市户籍地址：XX省XX市XX县XX镇XX村3组14号现住址同户籍地址身份证号：43XXXXXXXXXXXXXX1517联系电话：138XXXXXXXX（长子王某）发病日期：2024年5月12日12时30分初步诊断日期：2024年5月12日13时50分确诊日期：2024年5月12日15时40分死亡日期：2024年5月12日18时10分病例报告单位：XX市人民医院报告日期：2024年5月12日20时30分调查单位：XX县疾病预防控制中心急性传染病防治科调查日期：2024年5月12日21时-2024年5月13日16时调查者：李某某（主管医师）、张某某（医师）

既往病史：既往原发性高血压病史12年，规律服用硝苯地平控释片30mg/日降压治疗，平素血压波动在130-150/80-95mmHg，控制情况尚可；2型糖尿病病史8年，规律服用二甲双胍片0.5g/次每日3次降糖治疗，空腹血糖波动在6.2-8.0mmol/L，控制情况尚可；否认冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑血管意外病史，否认肝炎、结核等慢性传染性疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史随当地规划进行。

个人史：生于本地，长期居住于本村，近3个月无外出旅居史，无疫区