斑疹伤寒输入病例流行病学调查表.docxVIP

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  • 2026-08-09 发布于四川
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斑疹伤寒输入病例流行病学调查表

1病例基本信息

1.1一般项目

病例编号:____________________病例姓名:____________________性别:□男□女

年龄:______岁民族:______职业:□工人□农民□外出务工人员□学生□离退休人员□家务待业□干部职员□商务旅行人员□其他________

身份证号:____________________联系电话:____________________

现住址:______省______市______区/县______街道/乡镇______社区/村______门牌号

户籍地:______省______市______区/县______街道/乡镇______社区/村

工作单位/就读学校:____________________工作地址:____________________

紧急联系人:____________________联系电话:____________________

1.2病例核心分类信息

输入类型:□境外输入□省外/区外输入原发流行地区:____________________(详细到国家/省市地区)

病例分类:□疑似病例□临床诊断病例□确诊病例斑疹伤寒分型:□流行性斑疹伤寒(普氏立克次体感染)□地方性斑疹伤寒(莫氏立克次体感染)

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