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斑疹伤寒输入病例流行病学调查表

1病例基本信息

1.1一般项目

病例编号：____________________病例姓名：____________________性别：□男□女

年龄：______岁民族：______职业：□工人□农民□外出务工人员□学生□离退休人员□家务待业□干部职员□商务旅行人员□其他________

身份证号：____________________联系电话：____________________

现住址：______省______市______区/县______街道/乡镇______社区/村______门牌号

户籍地：______省______市______区/县______街道/乡镇______社区/村

工作单位/就读学校：____________________工作地址：____________________

紧急联系人：____________________联系电话：____________________

1.2病例核心分类信息

输入类型：□境外输入□省外/区外输入原发流行地区：____________________（详细到国家/省市地区）

病例分类：□疑似病例□临床诊断病例□确诊病例斑疹伤寒分型：□流行性斑疹伤寒（普氏立克次体感染）□地方性斑疹伤寒（莫氏立克次体感染）

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