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视网膜手术知情同意书

姓名：__________性别：□男□女年龄：______岁民族：______身份证号：________________________

门诊/住院号：__________床号：______联系地址：____________________________________

临床诊断：________________________拟施手术名称：□20G/23G/25G微创玻璃体切割术□巩膜外加压/环扎术□玻璃体切割联合硅油填充术□玻璃体切割联合膨胀气体填充术□黄斑前膜剥除术□黄斑裂孔修补术□视网膜光凝术□其他：__________

手术指征：________________________________________________________________________________

诊疗方案告知

您目前所患疾病为视网膜相关疾病，包括但不限于孔源性视网膜脱离、牵拉性视网膜脱离、渗出性视网膜脱离、糖尿病性视网膜病变（增殖期/重度非增殖期）、黄斑裂孔、黄斑前膜、视网膜静脉阻塞伴玻璃体积血、眼外伤伴视网膜损伤等，经主诊医师评估，您的病情符合手术治疗指征，现将相关诊疗方案、风险及注意事项告知如下：

1.现有治疗方案对比

（1）保守治疗：即采取药物、激光等非手术方式控制病情，仅适用于极少数病情极轻、视网膜脱离范围极小且位于周