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前列腺手术知情同意书

姓名____性别____年龄____住院号____科室____床号____身份证号____联系地址____紧急联系人姓名____与患者关系____紧急联系人联系方式____

术前诊断：

1.原发疾病诊断：□良性前列腺增生（国际前列腺症状评分IPSS：____分，最大尿流率Qmax：____ml/s，残余尿量：____ml，经直肠超声/盆腔核磁提示前列腺体积：____ml，血清前列腺特异性抗原PSA：____ng/ml，□合并膀胱结石□合并膀胱憩室□合并上尿路积水□合并反复尿潴留□合并反复血尿□合并反复泌尿系感染）；□前列腺恶性肿瘤（穿刺病理Gleason评分：____分，临床分期：____，危险分层：□低危□中危□高危，全身影像学评估有无远处转移：□无□有，转移部位____）；□其他前列腺疾病____

2.合并基础疾病：□高血压□2型糖尿病□冠状动脉粥样硬化性心脏病□慢性阻塞性肺疾病□脑血管病史（脑梗死/脑出血）□慢性肾功能不全□盆腔手术史□盆腔放疗史□其他____

手术指征说明：

根据《中国良性前列腺增生诊疗指南（2022版）》《中国前列腺癌诊疗指南（2022版）》规范评估，患者符合下述手术适应证：□良性前列腺增生中重度下尿路症状已明显影响生活质量，经规范α受体阻滞剂联合5α-还原酶抑制剂治疗3个月以上效果