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粘液腺囊肿知情同意书

患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：______岁科室：__________床号：______病案号：__________

联系电话：__________住址：____________________________________

过敏史：□无□有（具体药物/物质：________________________过敏表现：________________________）

基础疾病史：□无□有（高血压□糖尿病□心脏病□凝血功能异常□传染病史□其他：__________）

临床诊断：________________________（如：下唇粘液腺囊肿、颊粘膜粘液腺囊肿、舌腹粘液腺囊肿等）

疾病与治疗方案告知

一、疾病本质与发病机制说明

粘液腺囊肿是口腔颌面部最常见的涎腺良性病变，本质为小唾液腺导管损伤后粘液外渗/潴留形成的假性囊肿，无肿瘤性病变特征。我国口腔黏膜病学流行病学调查数据显示：该病在10-30岁人群中发病率为0.11%-0.23%，占口腔良性软组织病变的19.6%，下唇黏膜为最高发部位（占比约78%），其次为颊黏膜（12%）、舌腹（7%）、腭部（3%）。

发病原因明确分为两类：①外渗性囊肿（占比约92%）：多由局部咬伤、摩擦、创伤导致导管破裂，粘液渗出至周围组织间隙被纤维组织包裹形成，无上皮衬里；