树脂充填同意书.docxVIP

树脂充填同意书

一、患者基本信息确认

患者姓名：________________性别：______年龄：______联系电话：________________

住址：____________________________________口腔病历号：____________

患牙位置：□左上象限□左下象限□右上象限□右下象限患牙牙位：________（如：16、35、47）

临床诊断：□浅龋□中龋□深龋□楔状缺损□外伤性牙体缺损□病理性磨耗牙体缺损□根管治疗术后牙体修复□前牙美学修复（关闭牙间隙/牙体改形/变色牙遮色）

经治医师姓名：________________告知日期：________年______月______日

二、病情诊断与治疗必要性告知

经治医师已经通过口腔临床检查、______（□根尖片□曲面断层片□口腔CBCT）影像学检查，明确您患牙的病变程度：牙体硬组织的感染性缺损（如龋病）、外伤性缺损或发育性缺损无法通过自身修复逆转，我国第二次全国口腔健康流行病学调查数据显示，我国35-44岁人群龋病患病率为88.1%，55-64岁人群患病率为91.3%，牙髓根尖周病总体患病率超过25%，未经治疗的牙体缺损会持续进展：浅龋会逐步发展为中龋、深龋，感染侵犯牙髓后会引发牙髓炎、根尖周炎，出现自发性疼痛、咬合痛、面部肿胀等症状，严重者会引发颌面部