人工流产手术知情同意书.docx

人工流产手术知情同意书

一、患者基本信息

姓名：__________性别：女年龄：__________门诊/住院号：__________

身份证号：__________________________联系电话：__________________________

住址：________________________________________________________________

末次月经时间：______年____月____日孕周：______周孕次：______产次：______

既往病史：□无□心脏病□高血压□糖尿病□肝肾功能异常□凝血功能障碍□