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2026年慢性肾脏病一体化护理实施方案

一、方案背景与目标设定

根据国际肾脏病学会2025年最新发布的全球慢性肾脏病（CKD）流行病学调查数据，全球成人CKD患病率已达14.3%，我国成人患病率为13.8%，其中知晓率仅12.5%，治疗控制率不足30%，发展至终末期肾脏病（ESRD）的患者年增长率达8.7%。CKD具有病程长、并发症多、医疗负担重等特点，传统分段式护理模式存在疾病筛查覆盖率低、风险分层管理缺失、并发症干预滞后、患者自我管理能力不足等问题，无法满足当前CKD防控需求。

本方案以《中国慢性肾脏病护理实践指南（2024版）》《全球CKD一体化照护共识（2025）》为依据，构建“防-筛-诊-治-康-护”全链条一体化护理体系，2026年度核心目标设定为：

1.基层社区CKD高危人群筛查覆盖率较2025年提升25%，高危人群筛查准确率达95%以上；

2.CKD患者风险分层管理覆盖率达100%，1-3期患者疾病进展率较基线降低15%，3b-5期患者并发症发生率降低20%；

3.患者疾病认知合格率提升至80%以上，自我管理行为依从率提升至75%以上；

4.维持性血液透析患者自体动静脉内瘘使用率提升至85%以上，内瘘并发症发生率降低至10%以下，腹膜透析患者腹膜炎发生率降至0.3次/患者年以下；

5.CKD患者全周期护理满意度提升至90%以上，患者年度人均直接医疗负担降低1