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YG—011：医务人员手卫生与监管制度

第一章总则

第一条制定目的与依据

为规范全院医务人员手卫生行为，统一手卫生、手消毒、外科手消毒操作标准，强化手卫生常态化监管与质控管理，最大限度降低因手卫生不规范导致的医院感染、交叉感染、多重耐药菌传播风险，保障医患诊疗安全，依据《医院感染管理办法》《医务人员手卫生规范（WS/T313-2009）》《医疗机构消毒技术规范》《三级医院评审标准（2022年版）》《医疗机构感染预防与控制基本要求》等法律法规及行业标准，结合本院YG系列院感管理制度体系，制定本制度。

第二条适用范围

本制度适用于全院所有科室、部门及全体在岗从业人员，包括临床医师、护士、医技人员、规培生、实习生、进修人员、保洁、后勤运维、护工、探视协助人员等；覆盖全院所有诊疗操作、护理处置、院感防控场景下的洗手、卫生手消毒、外科手消毒、手卫生物资管理、依从性督查、考核奖惩、质量改进全流程工作。

第三条核心定义

洗手：医务人员使用肥皂（皂液）和流动水，清除手部皮肤污物、碎屑和部分致病菌的过程。

卫生手消毒：医务人员使用速干手消毒剂揉搓双手，减少手部暂居菌的过程。

外科手消毒：外科手术前医务人员通过洗手、手消毒，清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌，达到外科无菌操作要求的过程。

手卫生依从性：医务人员在规定手卫生指征场景下，规范完成洗手或手消毒的执行合规率，为院感核心质控指标。