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病历质量控制管理制度

第一章总则

第一条为规范医疗机构病历书写行为，提升病历管理质量，保障医疗安全，维护医患双方合法权益，依据《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定》等法律法规及规范性文件要求，结合本院实际运营情况，制定本制度。

第二条本制度适用于全院所有执业医师、执业助理医师、实习医师、进修医师、护理人员、医技人员、病案管理人员、行政管理人员及其他参与病历书写、流转、归档、管理工作的人员。

第三条病历质量控制实行“分级负责、全程管控、动态考核、持续改进”的工作原则，覆盖病历书写、审核、归档、存储、利用全流程，确保病历的客观性、真实性、准确性、完整性、及时性和规范性。

第四条病历质量控制核心目标：

（一）住院病历甲级率≥95%，无丙级病历，门（急）诊病历合格率≥98%；

（二）出院病历3个工作日内归档率100%；

（三）手术安全核查记录、手术知情同意书、麻醉知情同意书等关键医疗文书书写准确率100%；

（四）年度病历质量相关投诉发生率≤0.5‰；

（五）病案首页数据填报准确率≥99%，主要诊断编码正确率≥98%，手术操作编码正确率≥97%。

第二章组织架构与职责

第五条建立院、科、组三级病历质量控制体系，明确各层级管控职责，实现质量责任逐层传导。