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病例书写规范2025版

一、总则

1.1制定依据

本规范依据《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构管理条例》《病历书写基本规范（2010版）》《电子病历应用管理规范（试行）》及2023-2024年国家卫生健康委发布的医疗质量安全核心制度更新要求制定，是各级各类医疗机构病历书写、质量管控、等级评审的强制性执行标准。

1.2适用范围

适用于全国各级各类公立医疗机构、民营医疗机构、基层医疗卫生机构的门（急）诊病历、住院病历、电子病历、护理文书、医技报告、知情同意书等所有医疗文书的书写与管理，中医、中西医结合、蒙医、藏医等民族医病历可在本规范基础上结合民族医药诊疗特点补充调整。

1.3核心原则

客观真实：所有记录必须以患者实际诊疗行为为依据，严禁虚构、篡改、事后补写与诊疗事实不符的内容，时间节点误差不得超过2小时，紧急抢救记录补写误差不得超过6小时。

准确及时：诊疗相关的症状、体征、检查结果、处置措施、疗效评估等内容描述精准，无歧义，严格按照各类文书规定时限完成书写，逾期未完成的纳入医疗质量安全考核。

完整规范：文书结构齐全，无缺项漏项，医学术语使用符合《医学名词》（全国科学技术名词审定委员会审定）标准，通用外文缩写首次出现需标注中文全称，计量单位采用国家法定计量单位。

可追溯：所有修改、签名、操作均需留痕，电子病历需满足《电子病历系统功能规范》要求的操作日志记