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围手术期安全管理规范

一、组织管理体系与资质要求

医疗机构主要负责人为围手术期安全管理第一责任人，二级以上医疗机构必须成立院级围手术期安全管理委员会，由分管医疗的副院长担任主任，成员涵盖医务部、护理部、麻醉科、手术室、各手术科室、医院感染管理科、医学装备科、临床药学室等部门，核心职责包括：制定符合国家指南的围手术期安全管理制度与操作流程；每月开展不少于1次围手术期质量专项督导；每季度组织1次不良事件根因分析会；每年开展不少于2次全员围手术期安全培训考核；定期监测核心质量指标，推动持续改进。各手术科室、手术室、麻醉科需成立科室级围手术期安全管理小组，每两周开展1次本科室术前病例讨论与术后并发症复盘，落实院级整改要求。

严格落实手术分级与医师资质管理制度：手术按风险、难度分为四级，一级手术（低风险、简单）由住院医师主持，二级手术（中低风险、一般难度）由主治医师主持，三级手术（较高风险、较高难度）由副主任医师主持，四级手术（高风险、高难度）由主任医师或具备资质的副主任医师主持。低资质医师参与超权限手术必须有上级医师全程现场指导，严禁独立超范围手术；急诊手术需紧急操作且上级医师无法及时到场的，必须经院总值班批准后，由低资质医师在上级医师远程指导下操作，术后补全审批记录。

麻醉与护理资质要求：ASA分级Ⅲ-Ⅳ级的高风险麻醉必须由副主任医师以上职称医师主持，新入职麻醉医师必须完成3年规范化培训