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步态分析评估量表

一、基础信息与前置评估项

1.一般人口学与临床信息

项目

记录内容

备注

姓名

性别

□男□女

年龄

岁

身高

cm

脱鞋空腹状态测量

体重

kg

脱鞋轻装测量

BMI

kg/㎡

原发疾病诊断

□脑卒中□脑外伤□脊髓损伤□脑性瘫痪□髋关节置换术后□膝关节置换术后□下肢骨折术后□周围神经损伤□帕金森病□骨关节病□共济失调□其他

受累侧别

□左侧□右侧□双侧

单侧病变明确受累侧为核心评估侧

发病/手术时间

年月日

距本次评估时间：月

合并症

□高血压□糖尿病□骨性关节炎□骨质疏松□下肢深静脉血栓□认知障碍□前庭功能异常□其他

辅助器具使用

□无□手杖□腋拐□助行器□假肢□踝足矫形器□膝踝足矫形器□其他

记录使用时长与适配效果：

评估项目

得分

参考说明

Berg平衡量表评分

分

满分56分，45分提示高跌倒风险

Barthel指数评分

分

满分100分，评估基础日常活动能力

改良MRC下肢肌力分级

髋屈肌：级髋伸肌：级

髋外展肌：级膝伸肌：级

膝屈肌：级踝背屈：级

踝跖屈：级

0级=完全瘫痪，5级=正常肌力，3级无法独立维持站立步行

下肢感觉功能评估

□正常□浅感觉减退□深感觉减退□复合感觉减退□感觉缺失□感觉过敏

受累区域记录：

疼痛评分（NRS）

分

静息痛：分步行痛