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老年多重慢病社区整合管理实践指南

一、指南适用范围与核心定义

本指南适用于社区卫生服务中心、乡镇卫生院、社区养老服务机构、基层医疗卫生团队开展老年多重慢病管理服务，为基层医务工作者、社区养老护理员、老年健康管理师提供标准化操作框架。核心定义如下：

1.老年多重慢病：指年龄≥65岁的老年人，同时患有2种及以上慢性非传染性疾病，常见包括高血压、2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、冠心病、脑卒中、骨关节炎、慢性肾脏疾病、睡眠障碍、认知障碍、焦虑抑郁等。截至2023年国家卫健委数据，我国≥65岁老年人群中，多重慢病患病率达75.8%，其中42.1%的老年人同时患有3种及以上慢病，是老年人群失能、死亡、医疗费用过高的核心影响因素。

2.社区整合管理：指以社区为核心服务场所，整合基层医疗卫生机构、民政养老服务、残联康复服务、医保经办、社会组织等多主体资源，为老年多重慢病患者提供“预防-诊断-治疗-康复-护理-安宁疗护”连续一体化的健康管理服务，打破分科诊疗、部门分隔的服务壁垒，实现以患者为中心的个性化整合服务。

二、前期筛查与风险分层评估规范

（一）全人群初筛流程

社区卫生服务机构依托国家基本公共卫生服务项目，对辖区内登记在册的≥65岁老年人每年开展1次免费健康体检，同步完成多重慢病初筛，流程如下：

1.基础信息采集：收集老年人年龄、性别、烟酒史、过敏史、既往慢病病史、手术史、用药