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疑难病例讨论管理规范

一、总则

为落实《医疗质量安全核心制度要点》要求，规范疑难病例讨论管理，提高疑难病例诊疗质量，保障医疗安全，降低误诊误治率，结合医疗机构实际运行需求制定本规范。本规范适用于各级各类医疗机构所有临床科室、医技科室开展的各类疑难病例讨论活动，所有涉及疑难病例诊疗的医师、护理人员、管理人员均应当严格遵守本规范。

本规范所指疑难病例讨论，是对诊断不明确、治疗效果不佳、病情复杂危重的病例，通过多医师、多学科集体研讨，整合诊疗经验、优化诊疗方案的核心诊疗活动，是保障医疗质量、防范医疗风险的核心制度内容。

二、组织机构与职责

（一）归口管理部门

医务部（医政科）是全院疑难病例讨论的归口管理部门，履行以下职责：1.负责制定、修订本机构，明确工作流程与质量标准；2.统筹协调全院性疑难病例讨论、多学科（MDT）疑难病例讨论的组织安排，受理讨论申请，审核讨论指征，安排参会专家；3.定期对全院各科室疑难病例讨论开展情况进行质量督导、检查与考核，定期通报质控结果；4.组织开展疑难病例讨论相关培训，总结推广优质讨论经验，持续改进讨论质量；5.负责全院疑难病例讨论资料的存档、管理与数据分析利用。

（二）科室层面组织

各临床科室应当成立本科室疑难病例讨论小组，小组组长由科主任担任，副组长由科室副主任担任，成员由本科室副主任医师、高年资主治医师及护士长组成，履行以下职责：1.组织开展本科室所有