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种植牙手术知情同意书（口腔科爆款）

本人_______，性别____，年龄____，联系电话____________，住址________________________，身份证号________________________，因□缺牙修复□其他牙齿问题，就诊于_______医院_______口腔科，经医师诊断，需要进行_______（种植系统名称：_______）牙种植手术。医师已向本人详细告知了本人的病情、种植牙手术的目的、手术方案、围手术期注意事项以及手术可能存在的风险、不良预后等情况，本人已经充分理解所有告知内容，在自愿、知情的前提下签署本同意书。

一、患者病情与诊疗方案告知

本人因_______（如：上颌后牙缺失3年/下颌前牙外伤缺失6个月等）就诊，经口腔检查、锥形束CT（CBCT）检查，确认口腔条件为：

1.缺牙位点：_______（牙位标注，参照FDI牙位表示法：如16、35-36缺失）；

2.缺牙区骨条件：剩余骨高度_______mm，剩余骨宽度_______mm，骨密度_______（ClassⅠ/ClassⅡ/ClassⅢ/ClassⅣ）；□骨量充足，可行常规种植手术；□骨量不足，需同期/分期行_______（上颌窦提升术/引导骨组织再生术/骨劈开术/块状骨移植术等）骨增量手术；

3.全身基础情况：□无系统性疾病；□患有_______（高血压：血压控制在