自带药物注射免责协议书.docxVIP

自带药物注射免责协议书

甲方（注射服务提供者）：

姓名/机构名称：________________________

统一社会信用代码/身份证号：________________________

联系地址：________________________

联系电话：________________________

乙方（注射服务接受者/自行注射责任人）：

姓名：________________________

身份证号：________________________

联系地址：________________________

联系电话：________________________

紧急联系人：________________________

紧急联系人电话：________________________

为明确乙方自带药物进行注射操作过程中的权利义务与风险责任，保障甲乙双方的合法权益，根据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》等相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、充分知情的前提下，就乙方自带药物要求甲方提供注射服务相关事宜，达成如下免责协议，以资共同遵守：

一、协议背景与基本事实确认

1.1乙方确认，本次需要注射的药物________________________（通用名：________；商品名：________；生产厂家：__