医疗质量安全专项整治行动自查清单5-科室质量管理制度.docxVIP

医疗质量安全专项整治行动自查清单

整治议题：科室质量安全管理制度落实

重点整治科室及医务人员首诊负责制度落实不到位，推诿拒诊患者、延误急危患者抢救的问题；三级查房制度落实不到位，未按规定时间、频次查房，未对四级手术患者和疑难危重患者进行重点查房的问题；术前评估、麻醉评估、术前讨论、手术安全核查和围手术期管理等制度落实不到位，值班和交接班制度落实不到位，安排值班力量不足、值班人员擅离职守，影响患者安全的问题。

首诊负责制落实情况

检查项目

检查要点

合规标准

检查方法

证据要求

是否合规

1.制度执行规范性

是否制定推诿拒诊患者的认定标准及处罚措施

明确界定推诿情形（如无床位、病情复杂等）及处罚等级

查阅制度文件

正式发布的制度文件

□是□否

2.急危患者处置

延误急危患者抢救的预防机制

建立绿色通道流程（如心梗、卒中30分钟内处置）

抽查急诊病历

流程文件+病历时间戳记录

□是□否

3.跨科协作

多科室疑难病例是否启动会诊机制

首诊医师发起会诊≤30分钟，记录会诊意见

访谈医护人员

会诊记录单（含时间、签名）

□是□否

三级查房制度执行

检查项目

检查要点

合规标准

检查方法

证据要求

是否合规

4.查房频次

住院医师/主治医师/主任医师查房时间

住院医师每日2次，主治医师每日1次，主任医师每周≥2次

抽查排班表

查房记录本+电子签名

□是□否

5.重点患者查房