孕妇 CT 检查知情同意书.docxVIP

孕妇CT检查知情同意书

孕妇CT检查知情同意书

尊敬的孕妇及家属：

您好！您目前正处于妊娠期，因病情需要，医生建议您进行CT检查。在您做出决定之前，请务必仔细阅读以下内容，充分了解该检查的必要性、潜在风险及替代方案，并在理解的基础上签署本同意书。

一、病情与检查目的

您因（请填写具体临床情况，如外伤、疑似肺栓塞、急性腹痛、颅脑病变等）需要明确诊断。CT（计算机断层扫描）检查能够提供高分辨率的人体横断面图像，对某些疾病的检出和鉴别具有重要价值。尽管超声和磁共振（MRI）在部分情况下可作为替代，但并非所有病情均适用，尤其是在急诊或特定器官（如肺、骨骼、含气空腔等）的评估中，CT具有不可替代的优势。医生已根据您的临床表现、实验室检查和初步影像结果，权衡了检查的获益与风险，认为该项检查对于明确病因、指导紧急治疗（如是否需要手术、抗凝或介入治疗）可能具有决定性意义。

二、CT检查的辐射风险说明

CT检查利用X射线成像，会使人体接受一定剂量的电离辐射。对于孕妇而言，辐射可能对胎儿产生不良影响，其影响主要取决于胎龄及辐射剂量。一般而言，单次诊断性CT的胎儿辐射剂量通常为10~50mGy（毫戈瑞），具体因扫描部位、扫描参数及孕周而异。根据国际放射防护委员会（ICRP）及美国放射学会（ACR）的指南，当胎儿接受剂量低于50mGy时，不增加流产、畸形或智力发育障碍的确