超声引导下造瘘管置入知情同意书.docx

超声引导下造瘘管置入知情同意书

一、患者基本信息

项目

内容

姓名

（患者姓名）

性别

□男□女

年龄

（岁）

病案号/住院号

（病案号）

入院日期

（年/月/日）

临床诊断

（具体诊断）

拟行操作

超声引导下（□肾□膀胱□胆囊/胆管□其他：____）造瘘管置入术

操作医师

（操作医师姓名及职称）

说明：本同意书经患者本人或法定代理人阅读并充分理解后签署；由不具备完全民事行为能力者的法定代理人代签时，代理人须提供身份证明及与患者的关系证明。

二、病情分析与置管目的

病情的核心矛盾决定本次操作是否有必要：当前诊断为（具体诊断），存在由梗阻、感染或引流通道失效引起的（积液/积水/积脓/胆道