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丛集性头痛治疗知情同意书.docx

丛集性头痛治疗知情同意书.docx

    丛集性头痛治疗知情同意书

    一、患者基本信息

    以下信息需在签署前由接诊医师与患者共同逐项核对，确保本同意书对应当前诊断与治疗方案。

    项目

    内容

    项目

    内容

    姓名

    张某某

    性别

    男/女

    年龄

    岁

    病历号/住院号

    联系电话

    138******

    紧急联系人及关系

    李某某（配偶）

    临床诊断

    丛集性头痛（发作性/慢性）

    病程

    约年

    过敏史（药物/食物）

    无/有（填写：）

    既往心脏病/高血压史

    无/有（填写：）

    当前用药（含中成药、保健品）

    无/有（填写：）

    是否可能妊娠/正在哺乳

    否/是

    二、疾病情况与治疗必要性

    丛集性头痛是原发性头痛中疼痛程度最剧烈、心理

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