第三方病理标本送检知情同意书.docx

第三方病理标本送检知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____病案号/门诊号：__________科室：__________临床诊断：__________送检标本名称及数量：__________（如：胃镜活检组织3块、手术切除标本等）原病理申请单编号：__________

一、送检背景说明

您在本院进行的病理检查，因原初诊医院病理科无法完成某些特殊检测项目（如分子病理、基因检测、特殊免疫组化标记、疑难病例会诊、法医鉴定等），或为进一步明确诊断、指导治疗、判断预后，需要将您的病理标本（包括组织切片、蜡块、涂片及/或新鲜/冷冻组织等）委托送至第三方病理实验室