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制度名称：医疗质量与安全管理委员会工作制度

根据《医疗质量管理办法》《自治区三级医院评审标准（2020年版）》，制定本制度。

1.医疗质量与安全管理委员会主任由院长担任，成员由医务科、护理部、院内感染办公室、门诊部、急诊科、麻醉科、药学部、输血科负责人以及临床科室、医技科室科主任代表组成，秘书由医务科人员担任。委员会办公室设在医务科，医务科负责医疗安全管理日常工作

2.贯彻执行医疗质量与安全相关法律法规及行业规范标准，配合上级卫生行政部门的工作部署，督促相关工作任务的落实。

委员会下设临床路径与单病种管理委员会、伦理委员会、医疗技术临床应用管理委员会明确各小组的工作内容和工作方式，指导其开展相关工作。

委员会的工作任务包括：

（1）制订和审议医疗质量与安全管理的规章制度，督促并检查各科室的落实情况。督促指导各临床、医技科室建立相关制度。

（2）审议全院性质量改进与患者安全管理计划和质量监测指标，督促各医疗部门执行落实。

（3）规范医疗质量管理，督促各医疗诊疗常规及指南（专家共识）的落实。

（4）指导全院性的医疗质量与安全管理知识培训。

（5）监督全院医疗质量与安全的检查工作，指导临床、医技科室以及重点部门的质量控制与持续改进工作。

（6）做好年度工作总结和下一年度工作计划，根据各科室提供的相关质量与安全管理数据，做好绩效考核工作。

5.委员会每季度召开1次工作会议，讨论和