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2026年医疗质量自查报告总结医疗质量自查报告

为进一步落实《医疗质量管理办法》《医疗机构医疗质量安全核心制度要点》要求，持续提升医疗服务能力，保障患者就医安全，我院于2026年10月8日-11月15日组织开展全院年度医疗质量专项自查，覆盖临床科室18个、医技科室6个、行政后勤保障部门4个，共抽查运行病历1200份、归档病历2400份、处方3600张，访谈医务人员420名、患者及家属180名，现将自查情况、问题分析及整改措施报告如下：

一、自查工作开展基础

本次自查以“以查促改、以改提质”为核心目标，成立由院长任组长、医疗副院长任副组长，医务、质控、护理、院感、药学、检验、影像、后勤等部门负责人为成员的自查工作领导小组，下设核心制度落实、病历质量、合理用药、院感防控、医技质量、患者安全、后勤保障7个专项检查组，明确各检查组职责分工、检查标准、时间节点，对照《三级综合医院医疗质量评审标准（2022版）》及国家年度医疗质量安全改进目标制定12大类76项检查指标，所有检查数据均采用现场核查、系统调取、交叉复核的方式获取，确保结果真实准确。

二、医疗质量核心指标完成情况

（一）基础医疗质量指标

2026年1-9月全院共开放床位1200张，总诊疗人次89.23万，同比增长5.2%；出院人次5.76万，同比增长4.8%；床位使用率92.3%，平均住院日6.8天，同比下降0.3天；术前平均住院日