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2026年医疗质量自查工作总结

为进一步落实《医疗机构医疗质量管理办法》《全国医疗质量安全核心制度要点》要求，全面排查医疗服务各环节风险隐患，持续提升医疗服务同质化、规范化水平，切实保障患者就医安全与合法权益，我院于2026年10月8日-11月20日组织开展年度医疗质量全覆盖自查工作。本次自查由医疗质量管理委员会牵头，医务、护理、院感、药学、医技、医保、质控、后勤等8个专项小组联动，覆盖全院32个临床科室、11个医技科室、6个行政后勤保障部门，共核查出院病历18642份、在架运行病历3217份、门诊处方72430张、各类诊疗操作记录12456份、院感监测样本4269份，访谈医务人员1247人、患者及家属362人，现将自查工作情况总结如下：

一、自查工作总体开展情况

本次自查坚持“问题导向、标本兼治、全员参与、持续改进”原则，严格对照国家2025版医疗质量控制指标体系、省级医院等级评审标准及我院2026年医疗质量提升行动方案要求，制定包含12大类、87项具体核查要点的自查清单，明确“科室全面自查-专项小组抽查-核心问题复盘-整改方案制定”四步工作流程，实行“谁检查、谁签字、谁负责”的责任追溯机制，确保自查工作不走过场、不留死角。

自查共梳理出各类问题172项，其中核心制度落实类42项、医疗文书书写类38项、合理用药类26项、院感防控类22项、医技质量类18项、护理质量类16项、后勤保