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2026年医疗质量自查整改报告系列

一、自查工作总体概况

为进一步落实《医疗质量管理办法》《全国医疗机构医疗质量安全核心制度要点》及国家卫健委2026年医疗质量安全改进目标要求，我院于2026年3月15日-4月20日组织开展全院覆盖式医疗质量专项自查工作。本次自查由医疗质量管理委员会牵头，医务部、护理部、院感科、药学部、病案统计科、医学装备科、后勤保障部等多部门联合组建专项检查组，采用“科室自查+交叉互查+专家抽查”三级核查模式，围绕医疗质量安全核心制度落实、医疗技术临床应用管理、药事质量管理、院感防控、护理质量、病案管理、患者安全目标落实、应急管理八大核心维度，对全院32个临床科室、12个医技科室、8个行政后勤保障部门开展全流程、全节点排查。本次自查共抽取运行病历1280份、归档病历3200份，抽查门诊处方4800张，现场访谈医务人员762人、患者及家属216人，梳理各类问题147项，其中立即整改类问题89项、限期整改类问题46项、长效改进类问题12项，为后续精准整改、系统提升医疗质量奠定了坚实基础。

二、自查发现的主要问题及风险研判

（一）医疗质量安全核心制度落实存在薄弱环节

本次自查共发现核心制度类问题39项，占总问题数的26.5%，具体问题如下：

1.三级查房制度执行不到位：抽查的1280份运行病历中，有112份存在上级医师查房记录不规范问题，占比8.75%。其中42份主任