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2026年医疗质量自查报告和整改措施

为严格落实《医疗质量管理办法》《国家医疗质量安全改进目标（2026版）》及省、市卫生健康委关于医疗质量安全管理的系列部署，全面排查我院医疗服务全流程风险隐患，切实保障患者就医安全、提升医疗服务效能，我院于2026年6月15日-7月5日组织开展全院医疗质量专项自查工作，现将自查情况及整改措施报告如下：

一、自查工作组织实施概况

本次自查由医院医疗质量管理委员会牵头，成立由院长任组长，分管医疗、护理、院感、药学、医技的副院长任副组长，医务科、护理部、院感科、药学部、医学装备科、信息科、医保科、纠纷办及各临床科室质控员为成员的专项自查工作组。

自查采用“科室全面自查+职能部门专项核查+重点环节交叉督查”三级模式，覆盖全院32个临床科室、8个医技科室、12个职能管理部门，核查范围包括核心制度落实、诊疗行为规范、护理质量、院感防控、药事管理、医技质量、患者安全、应急管理8个核心维度，共抽取住院病历1280份（其中运行病历420份、归档病历860份）、门诊处方3600张、检查检验报告1800份，访谈医务人员426人、患者及家属158人，累计梳理问题127项，其中立即整改类42项、限期整改类68项、持续改进类17项，为后续精准整改提供了明确依据。

二、自查发现的主要问题及数据支撑

（一）医疗核心制度落实存在薄弱环节

本次自查共发现核心制度相关问题34项，占问