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2026年医疗质量整改报告范文

一、整改工作总体概况

2026年我院医疗质量整改工作以《国家医疗质量安全改进目标（2025版）》为核心指引，聚焦2025年国家三级公立医院绩效考核、省级医疗质量专项督查、院内日常质控暴露的突出问题，明确“以患者安全为底线、以质量提升为核心、以流程优化为抓手、以长效机制为支撑”的整改原则，成立由院长任组长、各分管副院长任副组长、临床医技科室主任及职能部门负责人为成员的整改工作领导小组，下设医疗质量、护理质量、药事管理、院感防控、行风建设5个专项整改小组，梳理形成8大类32项具体整改任务，逐项明确责任主体、整改时限、验收标准，累计投入整改资金1280万元，截至2026年12月31日，32项整改任务完成率100%，其中27项核心指标达到或优于国家同级别医院中位水平，患者总体满意度提升至96.8%，未发生重大医疗安全责任事件。

二、存在的核心问题及整改成效

（一）医疗质量核心制度落实不到位问题整改

1.前期问题梳理

2025年督查显示，我院核心制度落实存在三方面突出问题：一是三级查房制度执行不规范，副主任医师以上职称人员每周查房覆盖率仅72%，查房记录同质化率不足60%，存在上级医师查房意见未及时跟踪落实、疑难病例讨论参与人员资质不符合要求等问题；二是手术安全核查制度执行疏漏，2025年全年手术部位标识错误发生率为0.12‰，麻醉前、手术开始前、患者离室前“