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2026年医疗质量自查报告和整改措施方案

一、自查工作基本概况

本次医疗质量自查严格遵循《国家医疗质量管理办法》《2026年国家医疗质量安全改进目标》及省、市卫健委关于医疗机构质量控制的系列要求，于2026年6月15日-7月15日由医院医疗质量管理委员会牵头，联合医务部、护理部、质控科、院感科、药学部、医学装备部、信息科、行风办等8个职能部门，组建12个专项检查组，覆盖临床医技科室32个、后勤保障部门7个、门诊服务单元11个。

自查采用“数据回溯+现场核查+病例评审+患者访谈+人员考核”五位一体模式，累计提取2025年7月-2026年6月HIS、LIS、PACS、电子病历等系统全量诊疗数据127.6万条，抽查归档病历3200份（其中手术病历1120份、危重病例480份、慢性病管理病例850份、门诊病历750份），现场核查核心制度落实情况420次，访谈在院患者及家属480人次，抽查医务人员“三基三严”考核成绩1260份，覆盖医师、护士、医技人员、药学人员全类别岗位。

本次自查共排查出医疗质量核心问题7大类38项，梳理出系统性漏洞12个，形成问题清单1份、责任主体清单1份、风险预警台账1套，为后续精准整改提供数据支撑。

二、医疗质量核心指标完成情况

（一）正面成效指标

1.基础质量指标：全院床位使用率92.3%，同比2025年同期上升1.2个百分点；平均住院日6.8天，同比下降0.3天