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童颜针治疗知情同意书

医疗机构名称：________________________

医疗机构执业许可证号：________________

医师资质证号：________________________

治疗日期：______年____月____日

患者姓名：________性别：□男□女年龄：____岁联系电话：________________

身份证号：________________________通讯地址：________________________

紧急联系人：________关系：________联系电话：________________

一、治疗基本信息说明

1.治疗定义：本次拟实施的童颜针注射治疗，是临床合规的软组织填充类微创医美操作，所用合法合规产品核心成分为聚左旋乳酸（Poly-L-LacticAcid，PLLA），该成分属于可生物降解的高分子聚合物，已通过国家药品监督管理局（NMPA）三类医疗器械认证，获批适应症为面部真皮层及皮下层注射，改善面部中重度皱纹、容量缺失及皮肤松弛问题。

2.作用机制：聚左旋乳酸注入目标层次后，首先通过物理占位实现即刻容量填充效果，该即刻效果仅维持3-7天，为产品中所含无菌注射用水、羧甲基纤维素等载体成分被人体代谢的过程；之后聚左旋乳酸微球会缓慢刺激真皮成纤维细胞增殖，诱导Ⅰ型、Ⅲ型胶原蛋白有序合成，通常在