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淋巴水肿手法引流治疗知情同意书

一、患者基本信息与诊断确认

项目

填写内容

患者姓名

张某某（以身份证件为准）

性别

□男□女

年龄

____岁

住院号/门诊号

______________

联系电话

138******

主治医师

__________（科室：__________）

临床诊断

__________（ICD-10编码：______）

水肿部位

□左上肢□右上肢□左下肢□右下肢□其他：__________

水肿分期

□Ⅰ期□Ⅱ期□Ⅲ期□Ⅳ期（判定依据见附件表1）

既往相关手术史

□乳腺癌改良根治术□妇科肿瘤根治术□放疗史□淋巴结清扫术□其他：______□无

既往治疗史

□手法引流□压力衣□弹力绷带□间歇性气压泵□手术□未治疗

主要合并症

□高血压□糖尿病□冠心病□心功能不全□深静脉血栓史□肾功能不全□其他：______

说明：本知情同意书一式两份，医方与患方各执一份。签署前请逐条阅读并充分理解下列内容，如有疑问可随时向主治医师或执行治疗师提出。

二、疾病概述与治疗原理

2.1淋巴水肿是什么

淋巴水肿是由于淋巴系统结构损伤或功能障碍，富含蛋白质的淋巴液在组织间隙异常积聚，导致肢体进行性肿胀的一种慢性、进行性疾病。其致病因素常见于肿瘤区域淋巴结清扫术后、放疗后纤维化、先天性淋巴管发育不良或丝虫病等。