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助视器适配评估知情同意书

一、评估目的与预期获益

助视器不是“放大倍数越大越好”的普通商品，而是一类需要依据患者残余视力、屈光状态、使用场景和生活习惯进行个体化配试的康复器具。本次评估以提升您在实际生活中的视觉任务完成能力为目标，而不是以视力表上的“行数”为唯一标准。知情同意书的签署不是一张手续，而是您理解评估内容、已知风险后做出的自主选择。

1.1评估的性质

助视器适配评估属于低视力康复范畴，由具备视光学或眼科学背景并接受过低视力康复专项培训的评估人员实施。评估过程无创伤、无注射、无射线照射，属于非侵入性检查与试戴过程，但长时间近距离试戴和光学器具刺激仍可能引起视觉疲劳、眩晕等不适反应，具体风险见本同意书第四部分。

1.2评估的主要目标

通过本次评估，明确以下问题：

1.您的远视力、近视力、屈光状态、对比敏感度、视野、色觉及照明需求的基线状况；

2.完成下列日常任务的最佳助视方式（通常选择其中2项作为优先任务）：

?阅读报纸标题或正文（约10号字）；

?阅读药品说明书（约7号字）；

?阅读手机短信或微信消息；

?辨认公交车路牌、门牌号；

?使用电脑或书写；

?近距离手工操作（如缝纫、修整工具）。

3.为上述任务匹配合适的光学助视器、电子助视器或非光学辅助方案，并提供使用训练。

1.3评估的预期获益

?获得一份描述您残余视功能特征的个性化评估报