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子宫肌瘤药物治疗知情同意书

患者姓名：_____________

性别：女

年龄：_____

病历号：_____________

疾病诊断：子宫肌瘤（______型，最大肌瘤直径约____cm，伴症状：月经过多/腹痛/压迫症状/不孕等）

一、治疗目的与适应症

您目前被诊断患有子宫肌瘤。对于部分症状明显、但暂不接受手术或存在手术禁忌症的患者，可考虑药物治疗。药物治疗的主要目的是：减轻或消除由肌瘤引起的异常子宫出血、盆腔疼痛、压迫症状，并可能在治疗期间使肌瘤体积暂时缩小，为后续治疗（如手术或生育计划）创造条件。但必须明确：药物治疗不能根治子宫肌瘤，停药后肌瘤可能恢复至原有大小或继续生长。

二、推荐药物方案

根据您的病情、年龄、生育要求及既往病史，医生建议采用以下药物治疗方案（具体药物及剂量由医生根据您的个体情况填写）：

1.促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）类：如戈舍瑞林、亮丙瑞林、曲普瑞林等，皮下或肌内注射，每28天一次，疗程通常为3～6个月，最长不超过6个月。

2.米非司酮（每天口服10～25mg，疗程一般3个月，需监测肝肾功能）。

3.口服避孕药（连续或周期性口服，适用于无吸烟、无血栓风险的育龄期女性）。

4.左炔诺孕酮宫内缓释系统（曼月乐），为局部药物释放装置，放置于宫腔内，有效期5年。

5.氨甲环酸（仅用于控制月经量，不缩小肌瘤）。

6.其他：如达那唑、孕三烯酮等（根据