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住院临时使用自费耗材知情同意书

一、文书作用与法律依据

本知情同意书用于规范住院期间因诊疗必需、但不在医保支付范围内或超出医保限定支付条件而临时使用的医用耗材（以下简称自费耗材）告知流程。签署本同意书，表明患者或其法定代理人已充分理解耗材的使用理由、费用负担方式及替代方案，并自愿承担相应的费用支出。

本文件依据下列法规及规范性文件制定：

?《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条（医疗活动中说明义务与知情同意权）

?《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第三十二条（患者知情同意权利）

?《医疗机构管理条例》第三十三条（特殊检查与治疗须取得同意）

?《基本医疗保险用药管理暂行办法》（国家医疗保障局令第1号）及各省医保支付政策

临床科室须在本同意书签署完毕后归入患者住院病历，保存期限同病历管理要求（不少于30年）。

二、适用对象与告知时机

适用对象。凡符合下列任一情形，于住院期间拟使用自费耗材者，须履行本告知程序：因病情需要、医保目录内无同类可替代产品者；目录内虽有同类产品但不适用于患者具体病情（如过敏、解剖结构不符、既往使用失败）者；患者本人主动要求使用目录外产品者；急诊抢救中已先行使用、事后需补充告知者。

告知时机。择期使用：至少在耗材使用前24小时完成告知与签署；急诊或抢救中需紧急使用者：可在使用后48小时内补办签署手续，由执行科室在病程记录中先行注明已