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助听设备验配评估知情同意书

尊敬的患者及家属：

感谢您选择本中心进行助听设备验配评估。为确保您充分了解评估的目的、流程、风险及后续选择，请在签署本同意书前仔细阅读以下全部条款，并在充分理解后于文末签名确认。

一、基本信息

项目

内容

患者姓名

__________

性别

□男□女

出生日期

______年月__日

联系电话

138******

联系地址

______________________________

就诊日期

______年月__日

病历编号

________________

主诊评估医师

________________

二、评估目的与预期获益

2.1本次评估要解决什么问题

听力减退的原因复杂——可能是外耳、中耳的传音结构病变，也可能是内耳、听神经的感音或神经性病变，还可能是混合性听力损失。不同性质的听力损失，助听设备的选型、调试策略和效果预期完全不同。

本评估的核心目标是回答四个问题：

1.听阈到底是多少——通过纯音测听等技术，量化确定您在各频率上的听阈阈值（单位为dBHL）。

2.病变位置在哪里——通过声导抗、耳声发射、听性脑干反应等检查，初步判断听力损失发生在外耳、中耳、内耳还是听神经通路。

3.适合用什么设备、怎么调——根据听力图特征、言语识别能力和日常使用场景，确定助听器类型（如耳背机、耳内机）、功率等级、通道数要求和