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中耳胆脂瘤手术知情同意书

一、文档目的与签署说明

本文件是医患双方就中耳胆脂瘤手术治疗达成的共识性文书，用于保障患者知情权与自主决定权，明确手术指征、操作路径、预期效果与潜在风险，并作为合法授权依据。

患者应在充分理解下列内容后，自愿作出是否接受手术的决定。主管医师有义务对患者或其授权委托人提出的疑问作逐项解释，并如实告知替代治疗方案及其利弊。签署本文件不免除医疗机构因过错造成的法律责任。

1.1签署三方基本信息

角色

姓名

与患者关系

签署日期

联系电话

患者本人

________

本人

20年月__日

138________

授权委托人（如适用）

________

________

20年月__日

138________

主刀医师/经管医师

________

主管医师

20年月__日

138________

患者因年龄、意识障碍、精神状态等原因无法亲自签署时，由其直系亲属或依法指定的监护人代签，并在此栏注明关系。

二、疾病诊断与手术必要性

准确诊断是一切治疗决策的前提。中耳胆脂瘤并非肿瘤，而是角化鳞状上皮在中耳腔异常积聚形成的囊性结构，其基质层具有蛋白酶活性，可持续破坏周围骨质。若不处理，病变会逐渐侵犯听骨链、面神经骨管、半规管乃至颅底硬脑膜，导致不可逆的听力损失、面瘫、眩晕及颅内并发症。

2.1患者目前诊断依据

检查项目

检查日期

结果描述（具体填写）

纯音测听

20年