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眼眶骨折手术知情同意书.docx

眼眶骨折手术知情同意书.docx

    眼眶骨折手术知情同意书

    一、患者基本信息

    项目

    内容

    患者姓名

    （由患者本人填写）

    性别

    □男□女

    年龄

    ____周岁

    住院号/门诊号

    ______________

    术前诊断

    眼眶骨折（具体类型见下文）

    拟行手术名称

    （由医师填写全称）

    手术日期

    __年月__日

    主管医师

    ______________（签字）

    告知医师

    ______________（签字）

    二、病情诊断与手术指征

    2.1诊断结论

    经CT三维重建及医师专科检查，您的诊断为：

    ?眼眶骨折类型（择一填写）：□眶下壁（爆裂性）骨折□眶内壁骨折□眶外壁骨折□眶顶骨折□复合型眶壁骨折□眶缘骨折合并面部骨折

    ?患侧：□左眼

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