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生殖中心宫腔内人工授精知情同意书

一、夫妇双方自愿申请在生殖中心接受宫腔内人工授精（IUI）治疗，已充分了解该技术的性质、目的、步骤、风险、局限性及可能的替代方案，经慎重考虑后共同签署本知情同意书。

二、适应症确认：经医生详细问诊与检查，明确以下适应症之一：(1)男性因素：轻度或中度少精、弱精、畸形精子症，精液液化异常，性功能障碍导致精液无法进入阴道；(2)女性因素：宫颈因素（宫颈黏液异常、宫颈狭窄或抗精子抗体）、阴道痉挛、轻度子宫内膜异位症经药物或手术治疗后未孕；(3)不明原因不孕，经输卵管通畅性检查（子宫输卵管造影或腹腔镜）证实至少一侧输卵管通畅，且排卵功能正常或经促排卵后可获得成熟卵泡；(4)双方存在影响正常性生活的遗传性疾病或需采用辅助生殖技术进行优生咨询的某些情况。

三、禁忌症排除：本人及配偶确认不存在以下禁忌症：(1)男女任何一方患有严重的精神疾病、泌尿生殖系统急性感染、性传播疾病或传染病活动期；(2)女方患有严重的内科疾病（如未控制的高血压、糖尿病、心脏功能不全、肝肾功能异常、恶性肿瘤等）不适宜妊娠；(3)女方存在子宫畸形、宫腔粘连、子宫内膜病变等不适合胚胎着床的异常，或术前超声发现子宫内膜厚度及形态不满意；(4)一方或双方有吸毒、酗酒、滥用药物等不良嗜好且在治疗期间无法戒除；(5)任何一方接触可导致畸形的毒物、放射线等有害物质且处于影响期；(6)染色体异常或基因病未