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特需麻醉知情同意书

一、患者基本信息

麻醉安全的第一道闸门是身份、病情与手术信息的准确核对——错误的手术部位、错误的患者、错误的手术史，是一切高级技术都无法挽回的灾难。本部分信息须由患者本人或法定代理人逐项确认，任何一项缺失或涂改，麻醉医师有权拒绝实施麻醉并逐级上报。

项目

填写内容

患者姓名

________

性别

________

年龄

________

病案号/住院号

________

身高/体重

______cm/______kg

体重指数（BMI）

________kg/m2

ASA体格状况分级

□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ□Ⅴ

过敏史（药物/食物/乳胶/消毒剂）

________

既往麻醉史及不良反应

________

长期用药清单（含中药、保健品）

________

吸烟/饮酒史

________

联系方式

________

紧急联系人及电话

______/______

二、术前诊断与拟行手术

项目

填写内容

术前诊断

________

拟行手术名称

________

手术部位（左/右/正中）

________

手术时长预计

________小时

手术体位要求

□仰卧□俯卧□侧卧□坐位□截石位

特殊手术需求（如术中唤醒、术中磁共振、控制性降压等）

________

三、特需麻醉的界定与类型

特需麻醉的本质是价值交换