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洁牙知情同意书

本人______（性别：____年龄：____联系电话：____身份证号：____），于____年____月____日在____医疗机构____科室就诊，经接诊医师检查，确诊为□牙龈炎□慢性牙周炎□色素性牙沉着□牙结石附着□其他________，医师建议我行洁牙（口腔洁治术，含抛光、喷砂等辅助操作）治疗，本人已充分听取医师对病情、治疗方案、替代方案、治疗风险、预后效果的全部告知，经慎重考虑，自愿同意接受洁牙治疗，并签署本知情同意书，确认以下内容全部知晓并认可：

一、本人已明确知晓洁牙治疗的定义、适应症与禁忌症，医师已结合我的个人情况完成术前评估

洁牙全称口腔洁治术，是指通过专业口腔器械去除附着于牙齿表面、龈缘上下的牙菌斑、牙结石、外源性色素沉着，预防和治疗牙周组织疾病的基础口腔治疗操作，是目前全球口腔医学界公认的控制牙周疾病、维持口腔健康的核心措施。目前临床常用的洁牙方式包括超声波洁治、手工洁治、喷砂洁治三类，医师根据我的口腔情况，拟为我实施的方案是：□超声波洁治+常规抛光□超声波洁治+喷砂+抛光□手工洁治+抛光□其他________。

我已明确知晓洁牙的适应症，我的情况符合本次治疗的指征：1、存在龈上或龈下牙石，经检查确诊为牙龈炎或牙周炎，需要通过洁牙控制炎症；根据2020年我国发布的第四次全国口腔健康流行病学调查结果，我国35~44岁常住人口牙石检