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冠状动脉造影知情同意书

一、患者基本信息

项目

内容

患者姓名

（必填）

性别

□男□女

年龄

（必填）

病历号

（必填）

住院号/门诊号

（必填）

联系电话

138\\\\\\\\

入院诊断

（必填）

拟行手术日期

（必填）

手术医师

（必填，术者与助手均需列出）

本人确认以上信息真实无误，并已阅读、理解本知情同意书全部内容。

二、疾病背景与检查目的

冠状动脉造影是当前诊断冠心病的金标准检查。它通过向冠状动脉内注入含碘造影剂，在X线透视下显影冠状动脉的走向、管腔直径与狭窄部位，为后续治疗方案的制定提供解剖学依据。

本检查拟解决以下一个或多个临床问题（由医师根据病情在相应项前打勾）：

序号

适应证

说明

1

□疑似冠心病胸痛/胸闷

典型心绞痛发作，或心电图/动态心电图提示心肌缺血

2

□急性冠脉综合征

ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死、不稳定型心绞痛，需明确罪犯血管

3

□心电图异常但无症状

心电图/动态心电图提示明显缺血改变，运动负荷试验阳性

4

□不明原因的心功能不全

需排除缺血性心肌病

5

□心脏瓣膜病术前评估

拟行瓣膜置换/成形术，术前须评估冠状动脉有无合并狭窄

6

□非心脏大手术前冠脉风险评估

拟行主动脉瘤、外周血管等大手术，且合并冠心病危险因素

7

□冠脉介入治疗术后复查

支架术后常规复查，或出现可疑缺血症状

8

□其他：__