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体表肿物切除知情同意书

一、患者基本信息

项目

内容

姓名

＿＿＿＿＿＿＿＿

性别

□男□女

年龄

＿＿＿＿岁

病历号

＿＿＿＿＿＿＿＿

联系电话

＿＿＿＿＿＿＿＿

入院/门诊日期

＿＿＿＿年＿＿月＿＿日

术前诊断

＿＿＿＿＿＿＿＿

肿物部位

＿＿＿＿＿＿＿＿

肿物大小

约＿＿cm×＿＿cm×＿＿cm

肿物发现时间

＿＿＿＿年＿＿月（发现至今约＿＿月/年）

既往病史

□无□高血压□糖尿病□心脏病□凝血功能异常□肝炎/结核等传染病□其他：＿＿＿＿

过敏史

□无□青霉素□头孢类□局麻药□碘伏/酒精□其他：＿＿＿＿

长期用药

□无□阿司匹林□氯吡格雷□华法林□其他抗凝药□激素□其他：＿＿＿＿

妊娠状态（女性必填）：□未妊娠□妊娠（孕＿＿周）□哺乳期□不确定

二、病情说明与手术性质

体表肿物指生长于皮肤、皮下组织或浅表软组织的占位性病变，常见类型包括皮脂腺囊肿（粉瘤）、脂肪瘤、纤维瘤、色素痣、血管瘤，以及部分具有恶性潜能的病变（如基底细胞癌、鳞状细胞癌、黑色素瘤等）。多数体表肿物为良性，但仅凭肉眼观察不能完全判断肿物的性质，需要通过手术切除后的病理检查才能确诊。

采用手术切除的医学依据如下：

?肿物持续增大，或直径超过1cm，存在恶变风险或压迫周围组织；

?肿物出现疼痛、破溃、出血、