种植牙知情同意书.docxVIP

种植牙知情同意书

一、患者基本信息

项目

填写内容

项目

填写内容

姓名

性别

年龄

联系电话

138\\\\\\\\

身份证号

就诊日期

年月日

主诉

缺牙部位及数量

既往史

过敏史

吸烟史

年，支/日

糖尿病史

□无□有（血糖控制情况：）

目前用药

其他

二、疾病诊断与治疗建议

2.1病情说明

经口腔检查及影像学评估（CBCT/全景片），您存在牙齿缺失，缺牙部位为：\\\\\\\\\\。长期缺牙可导致：

?邻牙向缺隙倾斜、对颌牙伸长，破坏咬合关系；

?缺牙区牙槽骨因缺乏咀嚼刺激而渐进性吸收萎缩，后期修复难度增大；

?影响咀嚼效率与发音，单侧咀嚼可致面部不对称及颞下颌关节紊乱。

2.2种植牙治疗原理

种植牙由种植体（埋入牙槽骨的部分）、基台（连接部件）、修复体（牙冠）三部分组成。其核心原理为：将纯钛或钛合金种植体通过外科手术植入牙槽骨内，经3~6个月骨结合期（种植体与骨组织形成结构性和功能性结合）后，在其上部安装基台并制作牙冠，从而恢复缺失牙的形态与功能。

种植牙不损伤邻牙，咀嚼效率约为天然牙的80%~90%，是目前缺牙修复方式中生物学效果最佳的方案之一。

2.3建议治疗方案

项目

内容

种植系统

种植体品牌/型号

数量

颗

预计手术次数

次

骨结合期

约月

修复体类型

□固定冠□固定桥□覆盖义齿

三、治疗替代方案

除种植牙外，您还有以