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乳房疾病病历模板

一、一般项目

姓名：____性别：□男□女年龄：____岁职业：____籍贯：____出生地：____民族：____婚姻状况：□未婚□已婚□离异□丧偶通讯地址：____联系电话：____身份证号：____入院日期：____年____月____日____时记录日期：____年____月____日____时病史陈述者：□患者本人□家属□其他病史可靠程度：□可靠□基本可靠□欠可靠

二、主诉

（要求：简明扼要，不超过20字，突出主要症状/体征及持续时间，示例：1.发现左乳肿块1月余2.右乳头血性溢液1周3.乳腺癌术后第3周期化疗入院4.双侧乳房周期性胀痛半年）

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三、现病史

1.起病情况：____（示例：患者1月前月经前自检时无意中发现左侧乳房肿块，无明显外伤、撞击诱因，起病以来肿块呈进行性增大，无自发缓解因素）

2.主要症状特点：

（1）若以乳房肿块为主要表现：需明确描述肿块部位（乳腺分为外上象限（含腋尾部）、外下象限、内下象限、内上象限、中央乳晕区，需描述具体象限，距乳头中心点距离（单位：cm），距表皮深度（单位：cm））：____象限，距乳头____cm，深度____cm；数量：□单发□多发（多发需分别描述每个肿块的部位、大小）；大小：____cm×____cm×____cm；形态：□规则（圆形/椭圆形）